ANAMNESI PERSONALE:
Secondogenita nata alla 23^ (+ 5
giorni) settimana di età gestazionale da parto spontaneo in
presentazione podalica. Alla nascita ha presentato grave depressione
respiratoria, bradicardia, cianosi, ipotonia ed iporeattività.
Dopo intubazione, ventilazione con pallone e adrenalina e.t. si assiste
a progressiva ripresa dell’attività cardiaca. Punteggio di
Apgar 1 al primo minuto; segue intubazione.
Peso 745 g, lunghezza 33 cm e circonferenza cranica 22 cm.
Viene trasferita presso questo reparto per estrema prematurità.
ESAME OBIETTIVO ALL’INGRESSO: neonata con aspetto da grave prematura, cianotica, ipotonica ed
iporeattiva. In ventilazione meccanica presenta dispnea con ingresso
d’aria molto ridotto bilateralmente. Attività cardiaca
valida, ritmica. Addome piano, trattabile. Non epatosplenomagalia.
Genitali femminili normoconformati per l’età. Ecchimosi al
podice ed agli arti inferiori.
DECORSO CLINICO:
Problema respiratorio:
All’ingresso, la neonata
presenta un quadro clinico-radiologico di distress respiratorio tipo 1
trattato con surfattante endotracheale e ventilazione meccanica secondo
la modalità SIMV. Dalla 36^ ora l’assistenza respiratoria
viene proseguita mediante nCPAP ed ossigenoterapia (FiO2 massima 0,40)
con stabilizzazione dell’obiettività clinica.
In 6^ giornata si assiste a rapido
deterioramento del quadro generale con aumento del fabbisogno di
ossigeno e comparsa di poli-dispnea ingravescente, che richiedono
reintubazione naso-tracheale e ripresa di ventilazione meccanica. Le
indagini radiologiche documentano un quadro di ipoventilazione
polmonare diffusa ed in seguito atelettasia lobare superiore destra,
non più evidente dalla 10^ giornata.
Dalla terza settimana di vita, in
concomitanza con segni clinico-laboratoristici di sepsi, la paziente
presenta ulteriore peggioramento della insufficienza respiratoria con
incremento dei parametri ventilatori e del fabbisogno di ossigeno. Tale
condizione persiste pressoché invariata nelle settimane
successive ed il fabbisogno di ossigeno si riduce solo dalla 35^
giornata. La ventilazione meccanica viene sospesa in 40^ giornata e
l’assistenza respiratoria mediante pressione positiva continua
(nCPAP) viene proseguita per altri 9 giorni. La neonata presenta lieve
fabbisogno di ossigeno sino al termine della 32^ settimana di
età gestazionale. Attualmente è in respiro spontaneo con
parametri vitali regolari in aria ambiente.
Per numerosi episodi di apnea con
desaturazione e bradicardia, la neonata è stata inolre trattata
con doxapram e caffeina, quest’ultima sospesa in 35^ settimana di
età gestazionale.
Problema cardio-circolatorio:
La paziente ha presentato nei primi
giorni di vita un quadro di ipotensione ed ipoperfusione periferica
trattati con ripetute somministrazioni di plasma ed infusione continua
di dopamina, sospesa in 12^ giornata di vita e ripresa, per il quadro
di sepsi già segnalato, in terza settimana.
Il monitoraggio ecocardiografico ha
inoltre documentato, dalla seconda giornata di vita, la presenza di
dotto arterioso di Botallo pervio, chiuso farmacologicamente con ciclo
di Ibuprofene.
Problema infettivo:
All’ingresso, la neonata
è stata posta in duplice terapia antibiotica parenterale con
ampicillina e gentamicina, proseguita dalla 7^ giornata con vancomicina
e cefotaxime. Dalla 3^ settimana di vita, per un deterioramento delle
condizioni generali associato a significativo rialzo degli indici di
flogosi e positività delle colture di superficie alla Candida
Albicans, viene associata alla terapia antibiotica in corso,
Amfotericina B liposomiale proseguita per due settimane. Segue
rapido miglioramento del quadro clinico-laboratoristico.
Ittero:
In terza giornata di vita, per il
riscontro di iperbilirubinemia (bilirubina massima 11,9 mg/dl in 3^
giornata), viene posta in fototerapia, proseguita per circa 18 ore.
Quadro neurologico:
La neonata ha presentato
all’ecografia cerebrale, eseguita seriatamente nei primi giorni
di vita, un quadro di emorragia intraventicolare di 1° grado ed
iperecogenicità periventricolare bilaterale, quest’ultima
non più rivelabile dalla seconda settimana.
Alla dimissione il controllo
ecografico cerebrale documenta dilatazione posteriore del ventricolo
laterale di destra con iperecogenicità mediana sopraventricolare
e corpo calloso assotigliato. Tale quadro è da rivalutare
durante il follow-up. La valutazione neuropsichiatrica eseguita alla
dimissione rileva modica iporeattività agli stimoli con tono
globale lievemente aumentato, simmetrico. Motilità spontanea
poco fluida.
Esame del fundus oculi:
Non sono stati rilevati segni di retinopatia della prematurità.
Problema enterologico, alimentazione ed accrescimento:
Dalla seconda settimana di vita la
neonata presenta un grave quadro di distensione addominale con ristagni
gastrici biliari ed alvo persistentemente chiuso. Viene pertanto
sospesa l’alimentazione enterale precoce ed iniziata terapia con
Metronidazolo in associazione alla duplice terapia antibiotica
parenterale già in corso, proseguita per 9 giorni. La ripresa
dell’alimentazione enterale con latte idrolisato e con latte
materno fortificato, è stata gradualmente ben tollerata con
curva di accrescimento ponderale soddisfacente.
Attualmente la paziente si alimenta con latte materno e buona suzione al seno ed al biberon.
Quadro ematologico:
Per un quadro di anemia della
prematurità la paziente viene trattata con trasfusione di emazie
concentrate in data 6/02, 18/02 e 3/04.
Vaccinazione:
In data 7/04 è stata praticata somministrazione di vaccino Infanrix Hexa Lotto A21CA128A 10/2007.
Dimettiamo la paziente in data odierna, a 83 giorni di vita, con peso 2000 gr, lunghezza 40 cm e circonferenza cranica 29,5 cm.
ALTRI ACCERTAMENTI ESEGUITI:
Emometria (5/04): Hb 14,7 g/dl, Htc 42,1%, GR 5.150.000/mm3, GB 6.160/mm3 (N 9,1% L 73,9% M 12,8% E 3,9%) Plt 351.000/mm3
Proteina C reattiva alla dimissione negativa
Profilo biochimico (elettroliti, creatinina, azotemia, glicemia, proteine totali, ALT) nella norma
Esame urine (20/03) nella norma
Visita neuropsichiatrica infantile
(7/04): neonata vigile, lievemente iporeattiva agli stimoli. Fissa e
segue per brevissimi tratti, gira la testa alla voce. Tono lievemente
in toto rispetto all’età gestazionale, simmetrico.
Riflessi neonatale e tendinei presenti, normoevocabili, simmetrici.
Motilità spontanea senza asimmetrie, presente con ridotta
fluidità. Indicata valutazione FKT per consigli posturali.
Otoemissioni acustiche ed ABR: nella norma bilateralmente
Ecografia renale alla dimissione: modica dilatazione della pelvi renale bilateralmente e parenchina conservato.
Ecografia cerebrale alla
dimissione: sistema ventricolare in asse. Ventricoli laterali
normodilatati. A destra dilatazione posteriore del ventricolo;
ventricolo sinistro nella norma. In regione mediana sopraventricolare
iperecogenicità parenchimale da rivalutare. Corpo calloso
assotigliato soprattutto posteriormente. Allargamento delle scissure
interemisferiche in regione anteriore.
Ecografia anche (14/04): anche
normoconformate bilateralmente, normoalloggiate, ben contenute. Angolo
1A secondo graf. Da rivalutare tra un mese per valutazione nucleo di
ossificazione.
Fundus oculi (6/04) nella norma
Screening metabolico: nella norma
DIETA AL DOMICILIO
Latte materno al seno ed al biberon
sino a circa 45 ml per 7 pasti al giorno. Tale quantità è
da aumentare progressivamente secondo le indicazioni date alla
dimissione.
TERAPIA AL DOMICILIO
Polivitaminici in gocce
CONTROLLI CLINICI POST-DIMISSIONE:
Visita dal curante entro 7 giorni dalla dimissione
Visita presso l’ambulatorio di follow-up in data 12/05/2006 alle ore 9:00
Visita neuropsichiatrica infantile in data 31/05/2006 alle roe 14:30 presso il Servizio di Neuropsischiatria Infantile
Ecografia cerebrale e renale di controllo tra un mese circa. Per appuntamento telefonare al CUP.
RM cerebrale nel mese di maggio in data che verrà comunicata telefonicamente.
