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AZIENDA OSPEDALIERA
OSPEDALE “CARLO POMA”
MANTOVA
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DIVISIONE DI NEONATOLOGIA
PATOLOGIA NEONATALE
TERAPIA INTENSIVA


Relazione clinica di Censi Anna
Nata a Mantova il 21/01/2006 alle ore 22:27
Ricoverata presso questo reparto dalla nascita al 14/04/2006.

DIAGNOSI DI DIMISSIONE:
Prematurità estrema
Malattia delle membrane ialine
Persistenza del dotto arterioso di Botallo (chiusura farmacologica)
Ileo transitorio del neonato
Sepsi da Candida
Ittero del prematuro
Apnee della prematurità
Anemia del prematuro
Disturbi dell’alimentazione

ANAMNESI OSTETRICA:
Gravidanza decorsa con infezione delle vie urinarie da S. Agalactiae in 9^ settimana
Tampone vaginale materno positivo per S. Agalactiae in 22^ settimana
Rottura delle membrane alla 23^ settimana (+ 5 gg) con travaglio di parto inarrestabile
Incompleta profilassi corticosteroidea per la maturazione polmonare fetale

ANAMNESI PERSONALE:
Secondogenita nata alla 23^ (+ 5 giorni) settimana di età gestazionale da parto spontaneo in presentazione podalica. Alla nascita ha presentato grave depressione respiratoria, bradicardia, cianosi, ipotonia ed iporeattività. Dopo intubazione, ventilazione con pallone e adrenalina e.t. si assiste a progressiva ripresa dell’attività cardiaca. Punteggio di Apgar 1 al primo minuto; segue intubazione.
Peso 745 g, lunghezza 33 cm e circonferenza cranica 22 cm.
Viene trasferita presso questo reparto per estrema prematurità.

ESAME OBIETTIVO ALL’INGRESSO: neonata con aspetto da grave prematura, cianotica, ipotonica ed iporeattiva. In ventilazione meccanica presenta dispnea con ingresso d’aria molto ridotto bilateralmente. Attività cardiaca valida, ritmica. Addome piano, trattabile. Non epatosplenomagalia. Genitali femminili normoconformati per l’età. Ecchimosi al podice ed agli arti inferiori.

DECORSO CLINICO:
Problema respiratorio:
All’ingresso, la neonata presenta un quadro clinico-radiologico di distress respiratorio tipo 1 trattato con surfattante endotracheale e ventilazione meccanica secondo la modalità SIMV. Dalla 36^ ora l’assistenza respiratoria viene proseguita mediante nCPAP ed ossigenoterapia (FiO2 massima 0,40) con stabilizzazione dell’obiettività clinica.
In 6^ giornata si assiste a rapido deterioramento del quadro generale con aumento del fabbisogno di ossigeno e comparsa di poli-dispnea ingravescente, che richiedono reintubazione naso-tracheale e ripresa di ventilazione meccanica. Le indagini radiologiche documentano un quadro di ipoventilazione polmonare diffusa ed in seguito atelettasia lobare superiore destra, non più evidente dalla 10^ giornata.
Dalla terza settimana di vita, in concomitanza con segni clinico-laboratoristici di sepsi, la paziente presenta ulteriore peggioramento della insufficienza respiratoria con incremento dei parametri ventilatori e del fabbisogno di ossigeno. Tale condizione persiste pressoché invariata nelle settimane successive ed il fabbisogno di ossigeno si riduce solo dalla 35^ giornata. La ventilazione meccanica viene sospesa in 40^ giornata e l’assistenza respiratoria mediante pressione positiva continua (nCPAP) viene proseguita per altri 9 giorni. La neonata presenta lieve fabbisogno di ossigeno sino al termine della 32^ settimana di età gestazionale. Attualmente è in respiro spontaneo con parametri vitali regolari in aria ambiente.
Per numerosi episodi di apnea con desaturazione e bradicardia, la neonata è stata inolre trattata con doxapram e caffeina, quest’ultima sospesa in 35^ settimana di età gestazionale.

Problema cardio-circolatorio:
La paziente ha presentato nei primi giorni di vita un quadro di ipotensione ed ipoperfusione periferica trattati con ripetute somministrazioni di plasma ed infusione continua di dopamina, sospesa in 12^ giornata di vita e ripresa, per il quadro di sepsi già segnalato, in terza settimana.
Il monitoraggio ecocardiografico ha inoltre documentato, dalla seconda giornata di vita, la presenza di dotto arterioso di Botallo pervio, chiuso farmacologicamente con ciclo di Ibuprofene.


Problema infettivo:
All’ingresso, la neonata è stata posta in duplice terapia antibiotica parenterale con ampicillina e gentamicina, proseguita dalla 7^ giornata con vancomicina e cefotaxime. Dalla 3^ settimana di vita, per un deterioramento delle condizioni generali associato a significativo rialzo degli indici di flogosi e positività delle colture di superficie alla Candida Albicans, viene associata alla terapia antibiotica in corso, Amfotericina  B liposomiale proseguita per due settimane. Segue rapido miglioramento del quadro clinico-laboratoristico.

Ittero:
In terza giornata di vita, per il riscontro di iperbilirubinemia (bilirubina massima 11,9 mg/dl in 3^ giornata), viene posta in fototerapia, proseguita per circa 18 ore.

Quadro neurologico:
La neonata ha presentato all’ecografia cerebrale, eseguita seriatamente nei primi giorni di vita, un quadro di emorragia intraventicolare di 1° grado ed iperecogenicità periventricolare bilaterale, quest’ultima non più rivelabile dalla seconda settimana.
Alla dimissione il controllo ecografico cerebrale documenta dilatazione posteriore del ventricolo laterale di destra con iperecogenicità mediana sopraventricolare e corpo calloso assotigliato. Tale quadro è da rivalutare durante il follow-up. La valutazione neuropsichiatrica eseguita alla dimissione rileva modica iporeattività agli stimoli con tono globale lievemente aumentato, simmetrico. Motilità spontanea poco fluida.

Esame del fundus oculi:
Non sono stati rilevati segni di retinopatia della prematurità.

Problema enterologico, alimentazione ed accrescimento:
Dalla seconda settimana di vita la neonata presenta un grave quadro di distensione addominale con ristagni gastrici biliari ed alvo persistentemente chiuso. Viene pertanto sospesa l’alimentazione enterale precoce ed iniziata terapia con Metronidazolo in associazione alla duplice terapia antibiotica parenterale già in corso, proseguita per 9 giorni. La ripresa dell’alimentazione enterale con latte idrolisato e con latte materno fortificato, è stata gradualmente ben tollerata con curva di accrescimento ponderale soddisfacente.
Attualmente la paziente si alimenta con latte materno e buona suzione al seno ed al biberon.

Quadro ematologico:
Per un quadro di anemia della prematurità la paziente viene trattata con trasfusione di emazie concentrate in data 6/02, 18/02 e 3/04.

Vaccinazione:
In data 7/04 è stata praticata somministrazione di vaccino Infanrix Hexa Lotto A21CA128A 10/2007.

Dimettiamo la paziente in data odierna, a 83 giorni di vita, con peso 2000 gr, lunghezza 40 cm e circonferenza cranica 29,5 cm.

ALTRI ACCERTAMENTI ESEGUITI:
Emometria (5/04): Hb 14,7 g/dl, Htc 42,1%, GR 5.150.000/mm3, GB 6.160/mm3 (N 9,1% L 73,9% M 12,8% E 3,9%) Plt 351.000/mm3
Proteina C reattiva alla dimissione negativa
Profilo biochimico (elettroliti, creatinina, azotemia, glicemia, proteine totali, ALT) nella norma
Esame urine (20/03) nella norma
Visita neuropsichiatrica infantile (7/04): neonata vigile, lievemente iporeattiva agli stimoli. Fissa e segue per brevissimi tratti, gira la testa alla voce. Tono lievemente in toto rispetto all’età gestazionale, simmetrico. Riflessi neonatale e tendinei presenti, normoevocabili, simmetrici. Motilità spontanea senza asimmetrie, presente con ridotta fluidità. Indicata valutazione FKT per consigli posturali.
Otoemissioni acustiche ed ABR: nella norma bilateralmente
Ecografia renale alla dimissione: modica dilatazione della pelvi renale bilateralmente e parenchina conservato.
Ecografia cerebrale alla dimissione: sistema ventricolare in asse. Ventricoli laterali normodilatati. A destra dilatazione posteriore del ventricolo; ventricolo sinistro nella norma. In regione mediana sopraventricolare iperecogenicità parenchimale da rivalutare. Corpo calloso assotigliato soprattutto posteriormente. Allargamento delle scissure interemisferiche in regione anteriore.
Ecografia anche (14/04): anche normoconformate bilateralmente, normoalloggiate, ben contenute. Angolo 1A secondo graf. Da rivalutare tra un mese per valutazione nucleo di ossificazione.
Fundus oculi (6/04) nella norma
Screening metabolico: nella norma

DIETA AL DOMICILIO
Latte materno al seno ed al biberon sino a circa 45 ml per 7 pasti al giorno. Tale quantità è da aumentare progressivamente secondo le indicazioni date alla dimissione.

TERAPIA AL DOMICILIO
Polivitaminici in gocce

CONTROLLI CLINICI POST-DIMISSIONE:
Visita dal curante entro 7 giorni dalla dimissione
Visita presso l’ambulatorio di follow-up in data 12/05/2006 alle ore 9:00
Visita neuropsichiatrica infantile in data 31/05/2006 alle roe 14:30 presso il Servizio di Neuropsischiatria Infantile
Ecografia cerebrale e renale di controllo tra un mese circa. Per appuntamento telefonare al CUP.
RM cerebrale nel mese di maggio in data che verrà comunicata telefonicamente.